事故を防ぐため改めて手術チームの労働環境を見直す必要が

天野篤氏（Ｃ）日刊ゲンダイ

　昨年１１月末、京都大付属病院が心臓手術で起こった死亡事故を公表しました。６月に大動脈弁狭窄症だった６０代の女性に対して人工弁置換術を実施した際、心臓内に挿入する肺動脈カテーテルを右房壁に縫い込んでしまい、引き抜こうとしたところ右房が大きく裂けて大量に出血。脳への血流が低下して低酸素脳症を起こし、意識が回復しないまま患者は４カ月後に亡くなりました。

　事故発生後、京大病院は調査委員会を設置して外部の専門家による検証と分析を受け、「今後の医療安全の向上につなげるために、心臓手術時の肺動脈カテーテル使用に関するガイドラインの作成などに尽力することが本院の務めであると考えております」と発表しています。

　肺動脈カテーテルは、心臓の状態を監視するために使われる直径約３ミリのチューブで、先端にセンサーが付いています。発表では、カテーテルを肺動脈まで挿入しようとしたところ届かなかったため先端を心臓の右房に置いたまま手術を行い、誤って右房壁に縫い付けたまま胸を閉じたことにより事故につながったとしています。

　今回のようなカテーテル縫い込みによる死亡事故は、かつて群馬大付属病院でも起こっています。決してあってはならない事故ですし、さらなる再発予防の徹底が求められます。そのためには、外科医の労働環境を見直すことも必要です。